病例分析(吞咽困难病例分析)
医疗/病历
患者赖，男，38岁，主诉“头晕、饮水咳嗽、进食困难”。
【资料图】
录取流程
在家中，没有明显诱因使患者突然出现头晕伴饮水呛咳、进食困难、声音嘶哑、右上肢麻木、头痛、恶心呕吐、意识不清、大小便失禁等。于是，家属把我送到我们医院急诊，提出到神经内科治疗“脑梗”。经过半个月的治疗，吞咽困难没有任何好转。为了进一步提高吞咽功能，我从神经内科转到了康复科。患者自发病以来，精神差，吞咽困难，饮水呛咳，鼻饲，近期体重下降近10KG。
临床诊断
1.脑干梗塞
2.咽下困难
吞咽功能的临床评估结果
患者坐位直立，意识清醒，留置鼻饲，颈部活动正常，胸腹呼吸。口腔内部结构完整，口腔内有大量分泌物，舌面有痰液粘连，牙齿完整，张口幅度略差，颌唇运动正常，舌运动不灵活，无肌肉萎缩和舌震颤，面颊凸出无漏气，牙齿咬合力强。左软腭上举不良，悬雍垂左偏，声音嘶哑，能独立咳嗽、清音。双侧咽反射消失，咳嗽反射正常。吞咽功能检查时无吞咽动作发生。抑郁症饮水试验为v级，吃少量糊状食物无法开始吞咽，食物残留在咽部，引起严重呛咳。
吞咽检查结果
患者以自然坐姿进食1号、2号、3号食物，头部控制良好，进食时嘴唇紧闭有力，食物咀嚼充分，舌头搅动、运化正常。吞咽开始延迟，进食1号、2号、3号食物后仍有会厌谷和梨状窦残留，反复吞咽无法清除。进食1号、2号、3号食物时，可见少量误吸，咳嗽反射存在，咳嗽强度正常，进食时环咽肌未完全张开。
吸气
残留的会厌谷、残留的梨状窦和闭合的环咽肌。
分析:
该患者主要表现为咽期吞咽困难:
1.咽反射减弱，吞咽开始延迟；
2.喉部提肌力量减弱；
3.声门关不上，引起呛咳误吸；
4.呼吸功能和吞咽功能障碍，引起呛咳和误吸；
5.环咽肌松弛，食物无法进入食道。
治疗方案
1.冰刺激
训练目的:促进吞咽反射的建立，提高吞咽启动。
训练方法:用冰棉棒快速刺激软腭、腭弓、舌背、咽、颊。刺激结束后，做一个空吞咽动作。
2.声门吞咽的气道保护方法
训练目标:吞咽前和吞咽过程中关闭声带，以保护气道不被吸入。
训练方法:深呼吸后，屏住呼吸，将食物球放在口中的吞咽位置，做吞咽动作时屏住呼吸，吞咽后立即咳嗽，然后吸气，再次吞咽。
3.呼吸训练
训练目的:提高呼吸控制能力，以控制吞咽时的呼吸和咳嗽，以消除气道侵犯。
训练方法:腹式呼吸、缩嘴呼吸、吹纸。
4.门德尔松技术
目的:增加吞咽时喉的提升幅度，延长提升后的时间，还可以增加环咽段的开放宽度和时间。
训练方法:治疗师将食指和拇指放在环状软骨下，帮助推喉并固定，使患者感受到喉举。托举诱导后，他能自觉保持托举姿势。
5.摇动训练法
训练目的:该动作可使舌骨上肌、其他肌肉和喉头上下运动，对咽段和食管段施加向上和向前的拉力，使食管上括约肌张开。
训练方法:患者走向枕头，仰面躺在床上，尽量把头抬高，使眼睛看着自己的脚趾，但两侧肩膀不能离开床面。保持一分钟，放松一分钟再抬头，重复30次左右。
6.气球膨胀技术
目的:增加环咽肌的开口，使食物进入食管。
气球膨胀技术
决赛成绩
患者于2016年10月14日接受吞咽造影检查。吞咽造影检查结果显示咽期有吞咽困难，有明显误吸，环咽肌功能不全。根据结果，我科的ST治疗师立即对患者采取了相应的康复措施。经过上述基础训练和几次球囊扩张后，患者可以正常进食糊状和果冻状食物，进食过程中无明显障碍，饮水基本正常。患者于2016年10月29日成功拔除胃管，2016年10月30日出院。
